FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Por favor imprímalo, diligéncielo y entrégelo o envielo a nuestra sede o corresponsales, acompañado del pago o con los datos completos de la tarjeta de crédito

Apellidos: ___________________________________________ Nombres: ____________________________________

E-mail (bien legible por favor): _________________________________________ Ciudad: ____________________

País: ___________________________________________ Teléfono: ________________________________________

Profesión y/o Cargo: ___________________________ Institución donde labora: ___________________________

Dirección para correo: ______________________________________________________________________________

FORMA DE PAGO : Fecha en que se recibe: _________________________________________________________

•  Presencial : Pesos ___ Dólares ___ Consignación ____ Valor:$ _________________

Cheque No. _____________________ Cuenta No. __________________________ Banco: ____________________

•  No presencial-Colombia : Consignación Nal. $_________________

Ciudad: ____________________________________ Fecha: ______________________________________________

•  On-line (Colombia y Exterior): Click Aquí

•  Tarjeta de Crédito (Colombia y Exterior) : VISA ____ DINERS _____

Tarjeta No. __________________________________________________________ Código de Seguridad: _______

Banco Emisor: __________________________________________________________ Vence: __________________

Señores (nombre de la tarjeta): ___________________________________________________________________

Sírvanse pagar al INSTITUTO COLOMBIANO DE NEUROCIENCIAS la suma de: $ _______________________

Letras: __________________________________________________________________________________________

y cargar a mi cuenta en ____ cuotas.

Nombre (dueño tarjeta) ___________________________________________________________________________

Teléfono (dueño tarjeta) __________________________ C.C.o pasaporte(dueño tarjeta) _________________

 

Firma (dueño tarjeta) ____________________________________

CURSO TALLERES QUE SOLICITA (anote el número que corresponde a cada uno) ___________

TOTAL PAGADO: Inscripción Curso $ ____________ Curso Taller(es) $ _____________ TOTAL $____________

TOTAL EN LETRAS _____________________________________________________________________

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CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN (Para uso interno. No llene este espacio).

Inscripción al curso No. ________ Fecha ___________ A curso taller(es) No. __________ Fecha __________